工伤事故赔偿协议书

时间:2021-04-15 22:45       来源: 未知
工伤事故赔偿协议书

甲方:××××有限公司(用工企业名称)

  法定代表人:

  委托代理人:

  乙方:×××,系受害人工伤事故赔偿协议书×××之××(写明与受害人的关系)。

  现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:

  甲方单位职工×××,因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。×××于××××     年××月××日生,供养亲属情况:

  父亲:姓名  年龄  出生日期  职业 家庭住址

  母亲:姓名  年龄  出生日期  职业 家庭住址

  妻子:姓名  年龄  出生日期  职业 家庭住址

  子女:姓名  年龄  出生日期  职业 家庭住址

  子女:姓名  年龄  出生日期  职业 家庭住址

  为妥善处理×××死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:

  一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;

  二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;

  三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;

  四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方×××元。

  上述一、二、三、四项合计人民币×××元;

  四、付款方式和付款时间;

  五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

  六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

  甲方:(盖印)

  委托代理人:

  乙方:

  ××××年××月××日

工伤事故赔偿协议书

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